MPT Biológiai Pszichiátriai Egyesületének XXXIV. Konferenciáján (2023) elhangzott előadás átirata
Az előadás célja
Rezidens koromban a disszociációról elsősorban olyan betegségek jutottak eszembe, mint disszociatív fuga, disszociatív konvulziók és a multiplex személyiség zavar. Ez utóbbit inkább az irodalomból és filmekből ismertem, gondolok itt az Ötödik Sally-re, a Gépészre, Harcosok Klubjára. Annak idején többször szóba került szakmai körökben: „látott már valaki Multiplex személyiség zavart, vagy ez csak az irodalomban és filmművészetben létező entitás?”
A dinamikus pszichológiai irányzattal való ismerkedésem idején jött a felismerés, hogy Borderline személyiség zavarban az akusztikus hallucinációk valójában disszociatív eredetűek. Azóta is éberen figyelem, keresem azokat az eseteket, ahol felmerül, hogy szkizofrénia diagnózisával személyiség zavaros betegek kezelésére kerül sor.
Minap egy kollégámtól hallottam, hogy a szkizofréniából legegyszerűbben úgy lehet meggyógyulni, hogy a páciens átkerül egyik osztályról egy másikra, egyik orvostól egy másikhoz. Lehet ezt aggasztónak is gondolni, jelentheti ez a pszichiátriai klinikai gyakorlatban használt diagnosztikus kategóriák fluiditását, de lehet erre pozitív potenciaként is tekinteni. A megfelelő diagnózis megtalálása nem öncélú okoskodás, hanem a megfelelő terápia megtalálását segítő eszköz.
Célom a disszociáció felismerése fontosságának elméleti ismeretekkel és gyakorlatból vett példával történő alátámasztása.
Fentieken túl a disszociáció iránti érdeklődésem az evészavaros betegek klinikai ellátáshoz is kötődik. Anorexia nervosában szenvedő páciensekkel folytatott klinikai gyakorlatomat meghatározó feltevés, hogy esetükben alapvető pszichopatológiai jelenség a disszociáció, mely jelentősen meghatározza a velük történő kommunikációt, a velük szemben támasztható elvárásokat.
2. Disszociatív zavarok diagnosztikája, szkizofrénia tüneteivel való összehasonlítása
2/a. Disszociatív zavarok diagnosztikája
Az előadás célját szem előtt tartva nem fogok részletekbe menően a különféle disszociatív zavarok diagnózisával foglalkozni, részletesebben csak a Nem meghatározott disszociatív zavar (DDNOS), a Disszociatív identitás zavar (DID)/ Multiplex személyiség(zavar) és a Patológiás megszállottsági zavart fogom áttekinteni.
A BNO-10 és DSM rendszerben van egy alapvető eltérés: a BNO-10 disszociatív zavarok közé sorolja a konverziós zavarokat is, mely Braun által leírt BASK modellhez illeszkedik, mely szerint a viselkedés, érzelmek, testérzetek és tudás (Behaviour, Affect, Sensation, Cognition) integrálatlanul vannak jelen és határozzák meg a személy működését. A BNO-10 elfogadja a motoros és szenzoros rendszerek integrálatlanságának koncepcióját, míg a DSM rendszer a tudat, a memória, az identitás és a környezet észlelésének dezintegrációját helyezi fókuszba, és a konverziós zavarokat nem a disszociatív zavarok, hanem a szomatizációs zavarok közé sorolja. (Spitzer 2006)
(A konverzió freudi fogalom, azon a feltevésen alapul, hogy a psziché a Felettes Én és az Ösztön Én (id) közti belső konfliktusokat testi tünetté konvertálja.)
A Disszociatív identitás zavar (DID) (300.14) DSM 5 jellemzői:
1) Az identitás felbomlása, melyre kettő vagy több személyiségállapot jellemző, és amelyet egyes kultúrákban a megszállottság élményével írnak le. Az identitás felbomlása az énérzet, a hatóképesség érzetének kifejezett megszakadásával jár, melyet az affektus, viselkedés, tudatosság, memória, percepció, kogníció, és/vagy szenzoros-motoros működések ezzel összefüggő megváltozása kísér. A jelek és tünetek mások által megfigyelhetők vagy a személy számol be róluk.
(Ez utóbbi kitétel azért került be a DSM-5 be, mert feltételezték, hogy a DID alul diagnosztizálása, a DDNOS felül diagnosztizálása történik a miatt, hogy a klinikus maga csak nagyon ritkán tapasztalja meg a személyiségek egymásba alakulását.) (Spiegel 2011)
2) A mindennapi események, fontos személyes információ és/vagy traumatikus események felidézésében fellépő űrök, melyek nem felelnek meg a mindennapos feledékenységnek.
3) Tünetek, melyek klinikailag jelentős szenvedést és társas, munkahelyi vagy egyéb fontos területek működésének károsodását okozzák.
4) A zavar nem széles körben elfogadott kulturális vagy vallásos gyakorlat része.
Gyerekeknél a tünetek nem magyarázhatók jobban képzeletbeli játszótársakkal vagy egyéb fantáziabeli játékkal.
5) A tünetek nem tulajdoníthatók valamely szer, vagy más egészségi állapot élettani hatásának.
Látható, hogy a populáris irodalomban ábrázolt jelenség, mi szerint az egyes énállapotok nem tudnak egymás létezéséről, nem feltétele a DID diagnózisának.
Dell 220 DID beteggel felvett MID (Multidimenzionális Disszociatív Kérdőív) teszt adatait elemezve a következőre jutott: a DID hét leggyakoribb tünete (1) a visszatérő amnézia, (2) a szelf-alteráció élménye, (3) a kontrollálatlan viselkedés vagy beszéd, (4) két szelf állapot közti belső küzdelem élménye, (5) depereszonalizáció, (6) gondolat beültetés vagy elvonás, és (7) a spontán transz. (Spiegel 2011)
A Nem meghatározott disszociatív zavar (DDNOS) (300.15) zavar esetében a fenti kritériumok nem teljesülnek teljes egészében. A DDNOS 1-es altípusa esetén a személyiség állapotok, vagy a személyes információkkal kapcsolatos amnézia nem jellemző. Saját klinikai gyakorlatomban ezzel a jelenséggel találkozom a leggyakrabban, vagy talán helyesebben szólva, ezt a jelenséget ismerem fel a leggyakrabban.
Itt kicsit előre kell ugorjak, hogy a strukturális disszociáció fogalmát a disszociáció magyarázó elméleteiből ide emeljem. E szerint a személyiségnek van egy látszólag egészséges, normál működés esetében előtérben lévő része (ANP), és van egy érzelmileg modulált (EP) része. Mindkét rész önálló személyiségrésznek tekinthető. DDNOS esetén a részek (EP-k) inkább intruzióként fejtik ki hatásukat, nem veszik át teljes egészében a kontrollt a viselkedés felett. (van der Hart 2006)
Szintén a fenti gondolatot támasztja alá Colin Ross véleménye, aki szerint az EP jelenlétének kívánalma szükségtelenül korlátozza a strukturális disszociáció elméletének alkalmazási lehetőségét. Véleménye szerint, mellyel saját klinikai gyakorlatom alapján azonosulni tudok, az intrúziók olyan kompartmentekből is származhatnak, melyek nem nyújtanak otthont egyetlen EP-nek sem. (Colin 2007)
Mind a Disszociatív Identitás Zavarban (DID), mind a Patológiás Megszállottsági Transzban (PPT) olyan, egymással inkompatibilis identitások mutatkoznak meg, amiket amnesztikus gát választ el egymástól. A Disszociatív Identitás Zavarra nem jellemző módon a Patológiás Megszállottsági Transzban jelentkező alter-identitások természetfeletti erőket képviselnek, halott emberek szellemét, kulturálisan elfogadott szellemet, démont, istenséget, állatot vagy mitikus alakot. Precipitáló tényezők hátterében stresszes, de nem feltétlenül traumatikus események szerepelnek. A nem-traumatikus okok közé sorolhatók a szerelmi csalódások, munkahelyi vagy vallási konfliktusok. Mindhárom felsorolt disszociatív zavarra jellemző a hallucinációk jelenléte.
2/b. Disszociáció versus Szkizofrénia
Dorahy és munkatársai szkizofrén betegeket hasonlítottak össze DID betegekkel. Azt találták, hogy DID betegek esetén a hangok korábbi életkorban elkezdődnek, általában többféle hangot hallanak, a kommentáló hallucinációk kétszer, a párbeszédes hallucinációk ötször gyakoribbak, mint szkizofréniában. (Dorahy 2009)
DID-ban gyakori a gondolat elvonás és beültetés jelensége is, a külső kontrolláltság élménye. A tapasztalt külső kontrollt vagy beültetett gondolatot nem érzik sajátjuknak, továbbá nem vagy kevéssé rendelkeznek ágencia-érzettel. Ezen passzív befolyásoltatás élmények a disszociált személyiségrészek aktivitásából származhatnak.
További fontos jellemző, hogy ezeket a percepciós zavarokat a betegek általában nem látják el téveszmés magyarázattal. (Kuritárné 2018)
A komplex patológiás disszociáció sokszor olyan szintű realitástesztelési deficitet okoz, hogy helytálló diagnózis lehet a pszichózis, de a tünetek disszociatív eredetét mindig meg kell fontolni, ha sok a pozitív, schneideri elsőrangú tünet, ha szerteágazó, több érzékszervi modalitást érintő élményzavarok vannak jelen, és ha trauma, különösképpen gyermekkori trauma szerepel az anamnézisben. (Ross 2009)
A vizuális, olfaktorikus, taktilis hallucinációk valószínűleg flashback-nek tekinthetők. (Moskowitz 2009)
Szintén érdemes tekintetbe venni, a szkizofrénia egyéb tüneteinek hiányát. Disszociatív zavarban nem, vagy kevésbé jellemző a gondolkodás alaki zavara, az inkoherens beszéd, a kisiklások. Szintén nem jellemzők a negatív tünetek, még hosszabb fennállás esetén sem. Ugyanakkor félrevezető lehet, ha a beteget szkizofrénnek gondolva inadekvát módon gyógyszerezik az őt ellátó pszichiátriai rendszerben, így iatrogén módon, a dopamin blokkolásával negatív tüneteket hoznak létre, ezzel az ellátó rendszer orvosai önmagukat csapják be. (Putnam 1986, Boon 1993)
Az antipszichotikumok még nagyon magas dózisban és kombinációban adva sem hatnak a disszociatív eredetű élményzavarokra. (Loewenstein 2005)
Saját tapasztalatom szerint kis dózisban adott antipszichotikumnak helye lehet a terápiában az élményzavarok által okozott elviselhetetlen feszültség enyhítése céljából.
- Disszociatív zavar értelmezése
A disszociáció terminusának használatáról Cardena értekezik. (Cardena 1994)
Három csoportot határoz meg, ezek a disszociáció, mint mentális modalitások vagy rendszerek közötti integráció hiánya, a disszociáció, mint megváltozott tudatállapot, és a disszociáció, mint elhárító mechanizmus.
3/a A disszociáció, mint elhárító mechanizmus
Véleményem szerint a disszociáció épp úgy, mint a hasítás énvédő mechanizmusa része a normál pszichés fejlődésnek. Mindkettő erőteljes jelenléte megfigyelhető 3 éves kor könyékén a szeparáció és individuáció fejlődési szakaszban. Az én lassan bontakozik ki az anyai szimbiózisból, fokozatosan alakulnak ki az énhatárok, a gyermek lépésről-lépésre tapasztalja meg az önhatékonyságot.
A gyermek integratív kapacitása biológiai struktúrák éréséhez kötött. A biztonságos kötődés, mely fiziológiai és pszichológiai szabályozó szerepet tölt be, elősegíti a különálló állapotok kohézióját. (van der Hart 2004)
Ahhoz, hogy a gyermek az anya/gondozó hiányát tolerálni tudja, fontos, hogy egy stabil belső képpel rendelkezzen a gondozójáról akkor is, amikor az nincs jelen. Ahhoz, hogy a törékeny és gyenge gyermeki szelfet a rettegés ne árassza el, eleinte szüksége van a hasításra. Szüksége van arra, hogy egy szeplőtelen, angyali jóságú gondozót tudhasson magáénak. Jó esetben ez a belső kép később elég erőssé válik ahhoz, hogy elviselje a „szeplőket”, ennek köszönhetően a gyermek a gondozó negatív tulajdonságait is bele tudja olvasztani ebbe a képbe.
A disszociáció hasonló szerepet tölt be, mint a hasítás abban az esetben, amikor a gondozó egyben a trauma okozója is. Ilyenkor a tapasztalatok különálló, egymástól elkülönült, disszociált raktározása teszi lehetővé a gyermek számára, hogy életben tudjon maradni. Ebben az esetben a disszociáció, mint reziliencia faktor működhet, mely lehetővé teszi a kötődés képességének kifejlődését még a traumatizáló, vagy elhanyagoló gondozóval szemben is. (J J Freyd 1996)
A disszociációt egészséges környezetben növekvő gyermekek esetében is meg lehet figyelni 3 és 6 éves korban, amikor a gyermek babáival szerepjátékot játszik, bizonyos babák a tiltott agresszív szerepet, mások a nem kívánatos áldozati szerepet veszik magukra.
3/b A disszociáció, mint megváltozott tudatállapot
A megváltozott tudatállapot koncepciója a disszociáció fogalmának tág értelmezéséhez illeszkedik. E szerint a disszociáció dimenzionálisan értelmezhető, melyben helyet kapnak a normál élet részét képező disszociatív állapotok is, úgy, mint a nappali álmodozás, autóvezetés közben történő elrévedés, képzeletbeli bevonódás, vagy a terápiás célból előidézett módosult tudatállapot is. Ezek a tudatváltozások lehetnek kvalitatívak, azaz a tudat szintjét érintők, és lehetnek kvantitatívak, mint a tudatmező kitágulása vagy beszűkülése. További felosztás szerint a változások lehetnek adaptívak és maladaptívak is. Például valódi fenyegetettség esetén a tudati éberség fokozódása mellett jelentkező tudatmező beszűkülése, a fájdalom ingerek kizárása adaptív. Szintén adaptívnak tekinthető a tudati éberség csökkenése módosult tudatállapotban. Ugyanez az éberségi szint csökkenés és álmodozás autóvezetés közben már nem tekinthető adaptívnak.
3/c A disszociáció, mint mentális modalitások vagy rendszerek közötti integráció hiánya
A disszociáció, mint az integráció hiánya a disszociáció strukturális modelljéhez kapcsolható. Ez a modell nem számol élettani, adaptív disszociációval. A traumával összefüggő strukturális disszociáció lényege a mindennapi életet szervező akciórendszereket, valamint a védekező akciórendszereket működtető személyiség részek közötti integráció hiánya. Ez azokban az esetekben fordul elő, amikor a két akciórendszer kölcsönösen gátolja egymást.
Putnam szerint a disszociációnak három alapvető funkciója van, ezek a viselkedés automatizálása, a fájdalmas érzések-emlékek kompartmentalizációja, és a szelftől való eltávolodás. (Putnam 1997)
Myers a struktúrális disszociációt egy védekezést szolgáló érzelmi személyiségrész (emotional part of the personality: EP) és egy, a hétköznapi funkciókat ellátó, látszólag normális személyiségrész (apparently normal part of the personality: ANP) közötti váltogatásként, alternálásként fogalmazza meg. (Myers 1940)
A traumás élményekhez való hozzáférés akadályozása segíti az ANP működését, ebben az értelemben tehát a disszociáció védekező funkciót tölt be. Ugyanakkor ez a védekezés az integratív kapacitás hiányát okozza, tehát egyben deficitet is okoz, ilyen értelemben nem tekinthető adaptívnak, bár kora gyermekkorban egyértelműen a túlélést segítheti.
Egyes szerzők szerint a személyiség részek rendelkeznek szelf-tudatossággal, számos mentális állapotot sajátként élnek meg, más állapotokat nem. Feltehetően a személyes tapasztalat egy része, a procedurális, szemantikus, epizodikus memória egy része közös.
Van der Hart és munkatársai (van der Hart 2004) tovább mennek és elsődleges, másodlagos és harmadlagos strukturális disszociációról beszélnek. Elsődlegesnek tekintik a disszociációt, ha egy ANP és egy EP van jelen, több EP esetén beszélnek a másodlagos disszociációról, míg az ANP-k hasadtsága esetén harmadlagos disszociációról.
Alrendszerek aktiválódhatnak egymás után, ezt szekvenciális strukturális disszociációnak hívjuk, de EP-k aktiválódhatnak egyidejűleg is (pl. egy megfigyelő és egy átélő énrész esetén), ilyen esetben párhuzamos strukturális disszociációról beszélhetünk.
Valószínűleg a klasszikus kondicionálás tartja fenn a strukturális disszociációt, abban az értelemben, hogy az ANP megtanulja kerülni azokat az helyzeteket, ingereket, melyek az EP előtérbe kerülését triggerelik. (Van der Hart 2004)
(Szimbolikusan a jelenség leírható a posztháborús éra lakáshelyzet megoldási törekvésével, amikor a polgári lakásokat mesterségesen több kis lakásra osztották. Feltételezhetjük, hogy az eredeti lakástulajdonos nincs igazán jóban a rendszer által a cselédszobába beköltöztetett új lakóval. A klinikumban sokkal gyakrabban látott DDNOS esetén az ANP-k és EP-k ilyen fajta elkülönülése nem jellemző. Sokkal inkább a szekrényből időnként kipottyanó csontváz hasonlattal lehetne leírni a jelenséget.)
Feltételezhető, hogy a Felettes Én kialakulásban szerepet játszik az agresszorral való azonosulás énvédő mechanizmusa. A személyiség fejlődése során a Felettes Én büntető aspektusa által keltett szorongást a jó magaviseletért járó jutalmak enyhítik, a büntető és jutalmazó rendszer integrációja teszi elviselhetővé a Felettes Én állandó jelenlétét. Amennyiben az agresszió mértéke túlzott, az Én az agresszor ellen disszociációval védekezik, mely a klasszikus kondicionálás okán a későbbi integráció gátjává válik. (Az esetismertetés példát hoz erre.) Ilyenkor az Én kitaszítja magából a számára nem elfogadható énrészt. Az énhatárok fellazulnak, – melyet Spiegel és munkatársai (Spiegel 2011) szelf-porózusságként írnak le a patológiás megszállottsági transz kapcsán. A porotikus énhatárokon keresztül a külső térbe vetített, kitaszított énrész felett az Én elveszíti a kontrollt. Triggert jelentő ingerek hatására a kitaszított énrész tartalmai intrúzióként a tudatba törnek, melyet sokszor vizuális és akusztikus hallucinációk formájában él meg a személy.
(Ezt azzal a hasonlattal lehet leírni, mikor a tanárnő kiküldi a rosszalkodó gyermeket a tanteremből, mire a tanteremben csend lesz, ugyanakkor teljesen kontrollt veszít a kiküldött gyereknek a viselkedése felett.)
4. Trauma szerepe Az olyan stresszhelyzet, melyben a gyermek rendelkezésére áll a válaszkész gondozó, fokozza az integritást. Ezzel szemben a korábban elmondottakból egyértelműen következik, hogy a gondozó felől érkező fenyegetés, vagy a gondozó iránt érzett bizalommal való visszaélés, pl. szexuális abúzus formájában, a szelf integrációja ellen hatnak.
Shapiro-ra hivatkozva Ross megemlíti, hogy a súlyos és egyértelmű traumák mellett a trauma modell olyan, jóval ártatlanabbnak tűnő, családdal, társakkal, idegenekkel vagy másokkal folytatott ártalmas interakciókat is magukban foglal, melyek hosszan tartó negatív hatást hagynak maguk után. (Ross 2007)
Traumát jelent a gyermek számára az is, ha az őt körülvevő gondozók nem segítenek az gyerek érzelmi állapotainak azonosításában, kifejezésében és modulálásában, azaz, ha a gondozó nem képes konzisztens módon jelzetten tükrözni. Erre példa, ha a gyerek mosolyára a gondozó elutasítással válaszol, ha a gyermek sírása feldühíti a gondozót és bünteti a gyereket. Ennél fogva a gyermek nem tanulja meg sem felismerni, sem kifejezni, sem modulálni belső élményeit. Kénytelen lesz alternatív stratégiákat alkalmazni, például a disszociatív megküzdést. (Cook 2003)
Ennek eredményeként az információk és élmények nem integrálódnak, a kognició érzelem nélkül van jelen, vagy a személy érzelmeket él át kognitív tartalom nélkül. Testérzetek jelenthetnek meg tudatosulás nélkül, vagy repetitív viselkedések hiányzó tudatosság mellett.
A gyermek érzelmileg labilis lesz, depresszióra hajlamos. Viselkedés szabályozás terén alulszabályozott, impulzív lesz, vagy éppen túlszabályozott, mely kényszeres alkalmazkodásban nyilvánulhat meg. Ez különösen jellemző, ha a gondozói erőszak kiszámítható módon van jelen. Az érzelmek szabályozásának képessége az iskolai teljesítményt is befolyásolja, a traumatizált gyerek frusztráció tűrése alacsonyabb, kevésbé kitartó és jobban függ mások támogatásától. Ez rögtön megteremti az circulus vitiosus lehetőségét, hiszen az otthonról hozott inadekvát érzelem moduláció miatt kortársaikkal való kapcsolat is könnyen problémássá válhat. A családon belüli viktimizáció a legtöbb esetben megnöveli a kockázatát az otthonon kívüli áldozattá válásnak is.
A bántalmazott gyerekek Énképére jellemző lesz a szerethetetlenség érzete. A disszociatív megküzdés tovább nehezíti a koherens szelférzet kialakulását.
Ha a traumatizáció külső eredetű, a szülő feladata hinni a gyereknek, validálni élményeit, tolerálni érzéseit, továbbá a szülőnek kezelnie kell saját érzelmeit is. Ha a szülő distressze fokozottabb, mint a gyermeké, a gyermek azzal reagálhat erre, hogy saját érzéseit elnyomja. A trauma élmények integrációjára csak biztonság megélése esetén van esély.
Végül egy, a saját klinikai gyakorlatomban ismétlődően visszatérő jelenséget szeretnék megemlíteni, a szülői elfogadás fontosságát, a feltétel nélküli szeretet biztosításának jelentőségét.
5. Disszociáció biológiai háttere
5/1. Normál fejlődés
Az agy érése genetikailag előre huzalozott. Kisgyermek korban azon agyterületek érése zajlik, melyek azonosítják a fontos információkat (thalamus, somatosensoros cortex), felismerik a potenciális vészhelyzeteket (amygdala), kialakítják a válaszreakciókat (insula). Szintén fontos a jelentőségteli összefüggések felismerése (hippocampus), és a gyors célirányos válaszok koordinálása (ventralis tegmentum, striatum). (Cook 2023)
Ezen idő alatt fokozatos eltolódás történik a jobb agyféltekei dominancia felől a bal agyféltekei dominancia felé, azaz az érzékelés, érzések felől az absztrakt gondolkodás irányába. A trauma megakadályozza a jobb és bal agyféltekei agyműködés integrációját, ami magyarázhatja, hogy traumatizált gyermekek miért reagálnak irracionális viselkedés mintázatokkal stressz hatásokra. (De Bellis 2002, Kagan 2003)
Serdülőkorban azoknak a területeknek a fejlődése a leggyorsabb, amelyek a végrehajtó funkciókhoz kötődnek, és amelyek elengedhetetlenek az önállósághoz és a kapcsolatokban való elköteleződéshez. Ez három pilléren nyugszik, a pillérek a következők: (1) éntudatosság és másik ember iránti érdeklődés (anterior cinguláris kéreg), (2) komplex érzelmi állapotok értékelése (orbitális prefrontális kéreg), és (3) cselekvési tervek felállítása, melyet az egyén múltbeli tapasztalatokra és másik perspektívájának megértésére támaszkodva alakít ki (dorsolateralis prefrontális cortex). A serdülőkorban az agyfejlődés ezeken a területeken és hippocampusban ugrásszerűen felgyorsul a mielinizációnak köszönhetően. (Cook 2003)
A fajok közül az ember agyának fejlődése zajlik a leglassabb ütemben. Ennek előnye a fejlődési plaszticitás, hátránya a sebezhetőség. A fejlődésben lévő agy nem egyenlő a felnőtt agy éretlen verziójával. Az agyban állandó funkcionális adaptáció zajlik, melynek során az idegrendszer alkalmazkodik környezetéhez. (Opendak 2019)
Az ember idegrendszere egész életen át fejlődik, alakul, kognitív és érzelmi szinten regulálja önmagát a szociális környezetéhez való alkalmazkodása érdekében. (Egy olyan számítógéphez lehetne hasonlítani, ahol a software alakulása folyamatos változtatásokat hoz létre magában a hardware-ben is.) Ez az alkalmazkodási képesség a mediális prefrontális cortex (PFC), a Brodmann 24, 25, és 32-es áreák, az amygdala (AMY), a striatum és a hippocampus közti kapcsolatrendszer együttműködésén alapul. (Somerville 2010)
Az AMY alapstruktúrája már születéskor jelen van, fejlődése az kamaszkorban is folytatódik. A frontális rendszer érése szintén folyamatos, sőt PFC érése túl is nyúlik ezen az időszakon.
fMRI vizsgálatok igazolták, hogy az AMY negatív tartalmú képek által kiváltott reaktivitása az életkor előre haladásával csökken, mely csökkenés összefügg az AMY és a mediális PFC közötti kapcsolatrendszerrel. A csökkent reaktivitás az érzelmek regulációjában is megmutatkozik.
A fenti két terület mellett a ventralis striatum érintettsége is fontos. (Ventralis Striatum a jutalomfüggő válaszokat modulálja.)
Ebben az időben a jutalom iránti szenzitivitás és vele együtt a rizikó felvállalás készsége megnövekszik, mely változásokat a környezeti hatások fokozhatják vagy enyhíthetik is. Ebben jelentős szerepe van a kortárs hatásoknak. Pozitív kortárs kapcsolatok pufferként hatva egészséges irányba mozdíthatják az idegrendszeri kapcsolatrendszer alakulását. Ugyanakkor a negatív kortárs kapcsolatok és a fokozott rizikó vállalási hajlam önmagában a traumatizálódás vagy re-traumatizáció forrása is lehet.
A Pubertáskori Stressz Re-kalibrációs hipotézis szerint a pubertáskori neuroendokrin plaszticitás lehetőséget nyújt az agynak a korábbi kellemetlen élmények korrekciójára. (Gunnar 2019)
5/2. A trauma struktúrát és konnektivitást érintő hatása
Trauma hatására számos változás jön létre, úgymint agyi struktúrális változások, konnektivitás és funkcióváltozások, endokrin és immunváltozások, epigenetikai változások, bél mikrobiom változások. (Laricchiutta 2023)
A vizsgálatok eredményei nem mindig teljesen egyertelműek, de összességében arra engednek következtetni, hogy a korai trauma élmények hatására a prefrontalis cortex (PFC) limbikus rendszert érintő top-down regulációja sérül.
Az AMY össz-volumene csökken, de az amygdalán belül a jobb paralamináris nuclues mérete nő. Ez a félelem reaktivitás megváltozását okozza.
A mediális PFC és AMY közötti csökkent konnektivitás fokozott szorongást eredményez.
Traumatizált kamaszok esetén nem csak a mediális PFC és az AMY közötti kapcsolat gyengül meg, de érintett az AMY és a hippocampus közötti kapcsolat is. Ezek a változások az érzelmi reguláció változásait okozzák.
Szemben az AMY fokozott érzékenységével, a Striatum Ventralis csökkent választ mutat, és nem észlelhető differenciált válasz semleges és jutalmat előrejelző kulcsingerek esetén sem. (A Striatum Ventralis a jutalomfüggő válaszokkal áll kapcsolatban, de a fenyegetettséggel kapcsolatos figyelmet is modulálja. Dopaminerg input-ot kap a TegmentumVentralisból és a Substancia Nigrától. A dopamin rendszer rendkívül érzékeny az adverzitásra!)
Az AMY és a Ventral Striatum között szintén csökkent a kapcsolat, mely magyarázhatja a fokozott AMY válasz mellett észlelt csökkent Ventral Striatum választ.
Traumatizált kamaszok esetében az AMY mellett az anterior insula és a dorsalis anterior cingulum (ACC) fokozott izgalmát is leírták érzelmileg figyelmet felhívó képek nézegetése esetén.
Ha az egyén olyan környezetben nő fel, ahol magas szintű a fenyegetettség és az érzelmi depriváció, ennek kapcsán a túlélés bizonytalanná válik, akkor az ún. developmental reprioritization miatt a fejlődés a felgyorsul, mely korai felnőtté válást eredményez. Traumatizált kamaszok esetén a mediális PFC és az AMY közti kapcsolat felnőttekre jellemző konnektivitást mutat. Feltehetően e mögött egyfajta adaptív alkalmazkodás értelmezhető, mely szerint a kamasz már korábban képessé válik a környezete problémáival megküzdeni. Pl. csökkent szeparációs szorongást mutat. Ugyanakkor ezzel a korai felnőtté válással az idegrendszer éppen a pubertáskori re-kalibráció lehetőségétől fosztja meg magát. Ennek hosszabb távú következményei egyelőre még nem világosak.
5/3. Cortisol szerepe
Félelemkeltő szignál esetén, a fokozott AMY válasz következtében a cotrisol szint emelkedett lesz, mely csökkent immunválaszt eredményez. Rövidtávon ez adaptív stressz válasznak tekinthető, hosszabb távon a szabályozó rendszer elkopását „tear and wear” eredményezi.
Cortisol és pro-inflammatorikus cytokinek termelődése hozzájárul az AMY és a hippocampus strukturális plaszticitásához, elősegíti a tanulást, segítheti a védekezést hasonló traumatikus események esetén. (McEwen 2016)
Ugyanakkor hosszan fennálló nagy mennyiségű cortico-steroid következtében a hippocampalis pyramis sejtek apicalis dendritjei atrofizálnak. (McKittrick 2000)
Továbbá, krónikus adverzitásnak való kitettség glutamaterg excitotoxicitást eredményez és az AMY és a hippocampus atrofiáját.
Cytokinek emelkedett szintje csökkenti a serotonin szintet is, mely depresszív tünetek jelentkezését eredményezi.
HPA tengely down-regulációja, mely a HPA tengely krónikus up-reagulációját követi, tompult stressz reakcióhoz és alacsonyabb alap cortisol szinthez vezethet. (Valószínű ez lehet a magyarázata annak a jelenségnek, amit „mellékvesekéreg kifáradás”-nak neveznek.)
5/4. Disszociáció
Detachment, érzelmi eltávolodás, hátterében a limbikus rendszer top-down gátlása és a jobb PFC aktivációja áll. Ez a jelenség evoluciós értelemben adaptív funkciót képvisel, hiszen a szorongás minimalizálása mellett a viselkedési kontrollja megmarad. (Spitzer 2006)
PTSD során megfigyelhető változások szintén a disszociáció adaptív funkciójára utalnak. PTSD-ban szenvedő betegek esetén az orbitofrontális cortex fokozott aktivitása gátolja az az amygdalát és az insuláris cortexet. (Lanius 2010)
PTSD-re jellemző flashback a disszociáció átmeneti összeomlásával magyarázható. Ilyenkor a frontális kéreg nagy valószínűséggel már nem képes gátolni a hippocampust, amygdalát, insulát. (Spiegel 2011)
Deperszonalizáció esetében három aktivitásbeli eltérést észleltek, a posterior corticalis asszociációs területek aktivációját, prefrontális aktivációt és a limbikus rendszer gátlását.
Patológiás megszállottság zavarban glosszolália (nyelveken szólás) esetén, SPECT vizsgálattal a dorsolaterális prefrontális cortexben észleltek csökkent áramlást. (Kérdés, hogy glosszolália nem a frontális gátlás időleges csökkenésének, és az EP betörésének tekinthető-e.)
Simeon és munkatársai azt találták, hogy a disszociáció fokozódása hatására a Noradrenalin szint csökkent.
Fentiek alapján, rövidtávon, a disszociatív élmények adaptívnak tekinthetők, ugyanakkor hosszabb távon hatásuk káros, ugyanis a disszociáció akadályozza a traumatikus élmények feldolgozását, ezáltal az emlékek non-verbális formában tárolódnak. Tudatba törés esetén ezen non-verbális élmények érzelmileg sokkal elárasztóbbak, ennél fogva sokszor a disszociáció megismétlésére „kényszerítik” a traumát elszenvedőt.
Disszociáció még jelentősebb negatív hatása, hogy megakadályozza az integrált szelf kialakulását.
6. Eset ismertetés
Egy esetet szeretnék bemutatni, elsősorban a nem adekvát diagnózis és a következményes indekvát antipszichotikus kezelés illusztrálására.
Tünde 21 éves
Hanghallások 2017-ben, 15 éves korában kezdődtek. Klinika B1 részlegre 2023. júniusában vettük fel szuicid veszély miatt. Korábban számos kórházban járt.
Gyógyszeres terápiája ekkor: 1000mg Liticarb, 400mg Lamotrigin, 150mg Venlafaxin, 350mg Clozapin, 800mg Amitrex.
Elmondja, hogy két hangot hall, az egyik egy 35 éves nő, a másik egy 40 éves férfi hangja. Öngyilkosságra és önsértésre buzdítják, máskor szelf-szabotázsra (pl. felvételi előkészítőn arra buzdították, hogy menjen haza). Akusztikus hallucinációk mellett vizuális hallucinációi is vannak: önmagát látja felakasztva vagy felvágott csuklóval. Olykor elhallgatnak a hangok, máskor annyira hangosak, hogy csak zajt hall, de a szavakat nem érti.
Korábban nagyon félt ezektől az élményzavaroktól, most már megtanulta mi a valóság, és mi a hallucináció. Akusztikus élményeinek ellen tud állni, de nagyon zavarják őt, olykor fél is tőlük. Korábban a hangok által okozott önsértési késztetéseknek nem tudott ellenállni, az anamnézisben három auto-strangulációs kísérlet és számos önsértés szerepel.
Életrajzi adatok felvétele során elmondja, hogy az édesapja előző házasságból két féltestvére van, a kisebbik fiú féltestvére 3 éves volt akkor, amikor ő megszületett. Mivel ő nem fiúnak született, apa inni kezdett, 11 éven át ivott, egészen addig, amíg öccse meg nem született. (Édesapja és édesanyja között pont 5 év a korkülönbség, csak úgy, mint a két hang „gazdája” között. )
Hangulata hullámzik. A leghosszabb euthym időszak 2-3 hónap volt, egy rehabilitációs osztályon való bennfekvése során, de ez sem igazi. Amikor depressziós, mindent rossznak lát. A depressziós időszakok 3-5 hónapig tartanak, de van, hogy egy napon belül is hullámzik a hangulata. Többször volt mániás fázisa, ezek változó hosszúságúak, előfordult, hogy néhány órán át tartottak, de volt olyan is, hogy egy mániás epizód 3 hónapig tartott. Mániás időszakban előfordult, hogy ki akart ugrani az ablakon, mert azt hitte, tud repülni; más alkalommal elindult Kínába. Ilyenkor „pörgök, nem tudok ülni a seggemen” –mondja.
Kérésünkre elkezdett hangulatnaplót vezetni, amiben azt is leírta, hogy mikor hall hangokat és mikor nem.
A legutóbbi hospitalizációja során elkezdett válaszolni a hangoknak, beszélgetni velük. Úgy véli, a korábbi módszere, miszerint nem vesz róluk tudomást, nem annyira hatásos, mint megbeszélni velük a dolgokat. (Mivel egy betegtársának sokat segített az, hogy elnevezte a hangokat, Tünde is megkérdezte, hogy hogyan hívják őket, de kezdetben nem szólította őket a nevükön, mivel úgy érezte, hogy akkor sokkal közelebb állnának hozzá, és ezt nem szerette volna.) 2023. Július: Disszociatív kerek asztal technika: Kék szoba, megjelenik Béla és Amira, mindketten meztelenek. Amira kedves, Béla ellenséges. Tünde sír. A képet kimerevítem, Tündét biztonságos helyre viszem. A biztonságos hely a saját szobája, ahol egy romantikus filmet néz. A romantikus film főhősnője szerepébe teszem, asszociált módon.
(Romantikus jelenet: hegyvidéki tájon nyitott coupé száguld, kezdetben nézi a filmet, majd ő kerül be az autóba.) Miután a száguldást kiélvezte, visszaviszem a szobájába, hogy nézze a monitort, de most már nem a romantikus filmet, hanem a kék szobát nézze. Innen hozom vissza a valóságba. (Feladat: írja le a képet és rajzolja is le.)
Tünde az imagináció utómegbeszélésén asszociációként elmeséli, hogy 10 éves korában édesapját elkísérte kocsmába, hogy ezzel megakadályozza az apa túlzott alkohol fogyasztását. Apja ivott, hazafelé nagyon gyorsan hajtott, részegen, kisodródtak az útról, kis híján fának csapódott az autó. Az apa, még mindig az autóban ülve, szexuálisan provokatív módon kezdte simogatni lányát, és elmondta neki, hogy van egy barátnője, azt tervezi, hogy kilép a családból, és csak azért volt utálatos, hogy ha elmegy, ne fájjon a családnak annyira. Végül az apa maradt a családban, azóta már Tünde és az apa kapcsolata megjavult.
4 nappal később Tünde jól van. Örömmel újságolja, hogy a női hang kedves, a férfi csendben van. Beszámol egy korábban történt eseményről: egyik kórházi tartózkodása során volt egy 34 éves férfi, aki nála 15 évvel idősebb volt és állandóan szexelni akart vele, többször voltak is együtt, mindig a férfi kezdeményezésére. (Úgy érzi, neki is van köze Bélához.)
Üres-szék technika: az egyik székre Béla arcát ábrázoló rajzot helyezem, a másik székre Amira arcképe kerül, a harmadikon a páciens ül. Tünde beállítja a székek távolságát, beszélgetés indul köztük. A nő kedves, a férfi is megígéri, hogy kedves lesz, beismeri, hogy korábban bántani akarta Tündét. Mindketten hajlandóak felöltözni. Végül a páciens közelebb húzza magához a székeket. Az utómegbeszélés során megígéri, hogy újra lerajzolja Bélát és Amirát, mert nagyon megváltoztak.
Másnap emittáljuk, mert másik kórházban van bőrgyógyászati kezelésre időpontja, de azonnal kap előjegyzést a terápia folytatására.
Szeptember végén sor kerül re-hospitalizációjára. Elmondja, azt tervezi, hogy a kórházi kezelés után dolgozni fog, mint bébiszitter, vezetni tanul, sportol, színitanodát kezd.
Az elmúlt két és fél hónapban összesen háromszor voltak hangok, egyszer, amikor egy induló párkapcsolatát megszakította. (A fiú szexuális tartalmú képeket küldött neki és ilyen tartalmú képeket kért el tőle cserébe.) Másodszor a külföldi nyaralás után a repülőgépen, harmadszor pedig séta közben jelentkezett a férfihang.
Másnap beszámol róla, hogy nincs jó kedve, a hangok előjöttek. A férfi hangját hallja, fenyegeti őt. Ennek kapcsán megbeszéljük, valószínű a férfi a saját megszűnésétől fél, de a terápiának nem a férfi megszüntetése a célja, hanem az integrálás.
Néhány nappal később pszichoedukációs céllal beszélgetünk a disszociációról, illetve a derogatív férfihang és apával kapcsolatos negatív emlékek közti kapcsolatról.
Ezt követi a Színpad imagináció: A színpadon táncoló, futkározó tömeg jelenik meg. Nem tetszik Tündének, aki a színpad bal oldalán áll, onnan nézi. A színpad jobb oldalán egy fekete alak áll. Neki sem tetszik az előadás. A nézőtéren ott ül a női hanghoz tartozó nő is. Keressük a rendezőt, de nem találjuk. Keresünk egy szimpatikus alakot, de csak egy bábut találunk. A bábu abbahagyja a mozgást, a többiek nem. Ezt követően Tünde kapcsolatba lép a fekete alakkal, ad neki egy kötelet. „Kösd fel magad” –mondja neki. A fekete alak összemegy, kicsire. Aztán eltűnnek a táncolók, a férfi megnő és váratlanul felakasztja Tündét a tőle kapott kötélre. Tünde sír. Próbálok segítőt hívni. Először az anyát hívom be, de az anya nem tud belépni. Kénytelen vagyok én belépni. Lát engem, de nem érem őt el, mert ő magasra van felakasztva. Ezt követően disszociációt hozok létre, Tündével kívülről nézetem a színpadot, és önmagát, aki felakasztva lóg a kötélen. A disszociáció hatására én nagyobb leszek, le tudom venni őt a kötélről, ölbe veszem és elsétálunk. Ezt követően újra váratlan fordulattal elkapja a fekete alakot és két kézzel fojtogatni kezdi. Visszahívom. Ez után „földelünk”.
A hétvégét otthon töltötte. Otthon egyedül imaginált. Az imagináció során egy kórházi szobában infúziót adott Bélának, majd megsimogatta őt, összebarátkoztak. Ennek ellenére Béla sokat beszél, sokszor kiabál, és bár nem akarja Tündét bántani, mégis sokszor zavarja őt. Azóta a nevét is ki meri mondani, már megbarátkozott vele. (Korábban nem mondta ki.)
A következő héten Biztonságos helyet imaginálunk. Terv szerint a biztonságos helyen lévő laptopon fogjuk nézni, ahogy Tünde és Béla találkoznak. Az imagináció nem teljesen a tervnek megfelelően alakul. A biztonságos hely ismét a szobája, a szobában karácsonyi illat van, ott van a fiú, akihez bekerülése előtt közelebb került, és ott van Béla is, aki kicsi és Tünde nyakába csimpaszkodik. A laptopon nézett szobában sötét van, gyertyafény, Tünde és Béla vannak csak ott. Béla elmondja, azért jött, hogy megvédje őt. Tünde megbeszéli Bélával, hogy Béla ne beszéljen annyit, és ne kiabáljon annyit, cserében odafigyel arra, ha Béla veszélyre figyelmezteti. Béla elmondja, hogy nem szeret bezárva lenni. Tünde elmagyarázza neki, hogy nem tud kiszabadulni, mert Tünde az ő szeme, és az ő szája, de ha együttműködik, akkor tudnak utazni, világot látni. Megígéri Bélának, hogy elviszi őt a kedvenc helyére egy közeli kis erdőbe.
Új szobatársa lett a kórházban, aki nagyon idegesíti Bélát azzal, hogy sokat beszél, ettől ő maga is feszültté vált, nyugtatót kellett kérnie.
Október elején egy új hang jelentkezett. Egy gyermekhang. Először azt hitte, hogy Béla ment össze. Ezen sokat gondolkodott, de végül a gyermekhang a nevét is megmondta, és nem Béla, hanem egy 5-6 éves gyerek. Esténként a gyerek korán akar lefeküdni, ezért Tünde sem maradhat fenn sokáig. A gyerek megszólta őt, hogy miért cigizik. Tünde elmondta neki, hogy ez az ő teste, és amit szív, az gyümölcsös cigi, nem büdös. Ezt megértette a gyerek. A gyerek azt is megtiltja, hogy Tünde csúnyán beszéljen. Mindentől fél, az emberektől is, ha sokan vannak körülötte, nyugtatni kell. Fél a sötétben. Mivel mindentől szorong, sokat kiabál.
Egyik este egy volt fiú osztálytársával beszélt telefonon kb. 1,5 órát, a gyermekhang hagyta beszélni, a beszélgetést követően jobb lett a hangulata, azonban ezt követően a gyerek sérelmezte, hogy miért nem vele foglalkozik. Egy alkalommal Béla is beleszólt a párbeszédbe, mondta neki, hogy ne nyugtassa a gyermeket.
Alvása rendezett, azonban reggelente nem ébred fel kipihenten, nagyon fárasztja a „bébicsőszködés.” Megbeszéljük, hogy próbálja a gyereknek is elmagyarázni a dolgokat, párbeszédet folytatni vele, ugyanúgy, mint Bélával tette. Később beszámol róla, hogy próbálta, azonban ez a gyermek nem érti meg, amit mond neki. Kértük, hogy próbálja meg a gyermek értelmi szintjén elmagyarázni neki a dolgokat, közben képviselje az ő saját (Tünde) szükségleteit, magyarázza el a gyereknek, ha valamivel nem ért egyet.
Az utóbbi napokban Béla felajánlotta, hogy ő foglalkozik a gyerekkel, azóta Tündének könnyebb, a gyerek elcsendesedett.
A gyerek kapcsán megbeszéljük, hogy ez is Tünde lehasított én-része. Ezt el tudja fogadni, könnyebben, mint azt, hogy Béla is az ő része. A hétvégén megfestette a gyereket.
Másnap a reggeli viziten kisminkelve jelent meg, mosolyog. Elmondja, hogy tegnap már csak kétszer hallotta a gyermekhangot. Hétvégén hosszabb kimenőre megy.
Egy hetes kimenőről visszatérve elmondja, hogy nincsen jól, sokat hányt otthon. (Évek óta fennálló panasz) gastroscopiára előjegyezzük.
Gastroscopia utáni napon Tünde mosolyogva számol be arról, hogy teljesen jól van. Jó a hangulata, nem „pörög”. A hangok teljesen elmúltak. Utoljára tegnap hallotta Bélát, amikor a vizsgálatra várt, de nem bántotta őt, bíztatta, hogy nem lesz semmi baj. Tünde azt gondolja, Bélával azóta jó a kapcsolata, amióta elfogadta, hogy ő is a része, hozzá tartozik, majd ezt követően az otthon végzett imaginációban megölelte. A kisgyerek is eltűnt. Ennek örül, mert a gyerek nagyon sokat beszélt, szinte semmi ideje nem maradt másokra figyelni.
Emittáljuk. A disszociáció diagnózisa mellett Bipoláris Affektív Zavart véleményezünk.
Gyógyszereit jelentős mértékben tudjuk csökkenteni. Gyógyszeres terápiája ekkor: Liticarb 0mg, Lamotrigin 200mg, Clozapin 25mg, Amitrex 0mg, Aripiprazol 10mg, Venlafaxin 0mg, Brintellix 5mg.
Nem vagyok olyan naív, hogy azt feltételezzem, a személyiség integrációja tejesen helyre állt. Eredménynek tartom, hogy a korábban erőszakkal eltávolított énrészeket most már magához meri engedni, ezzel jelentős előre lépést tettünk az integráció felé. A gyógyszeres terápia racionalizációja jelentősen csökkenti a iatrogén ártalmat és sokkal jobb funkcionalitást biztosít számára.
A trauma eredetű problémák esetén alkalmazott pszichoterápia szempontjait, melyek a bizalom és biztonság megteremtése, a trauma feltárás és feldolgozás, és az identitás integrációja, nem sikerült maradéktalanul megvalósítani. A kórházi háttér előnye, hogy biztonságos környezetet nyújt egy ilyen munkához. Hátránya, hogy nagyon limitált az egy főre jutó idő, melyben pszichoterápiát lehet végezni.
7. Mi lehet a take home message?
Adverz élményekkel zsúfolt nehéz gyerekkor, anamnézisben szereplő trauma, több csatornán is jelentkező percepciós zavarok esetén mindig gondoljunk a disszociáció lehetőségére.
Ha egy antipszichotikum magas dózisban nem okoz tünetmentességet, nem biztos, hogy a megfelelő stratégia az, hogy egy másikat is beállítunk magas dózisban, hiszen a disszociatív eredetű élményzavarok nem reagálnak jól antipszichotikum adására.
Tünde versével búcsúzom:
be vagyok zárva testem börtönébe
beöltöznék valaki nagyobb öltönyébe
rohannék, mint egy sportoló,
repülnék, mint egy szárnyas ló
energiámmal feltöltöm a köznapiságot
s elképzeltem egy álomvilágot,
amiben kaptam egy hátizsákot
s szedtem egy gyémántvirágot
ezzel felszabadítottam a bezártságot,
és megszűntettem a szilárdságot
